Scheda n°9. Emorragie non da trauma. Parte prima: Epistassi ed Emottisi

SCHEDA N. 9 – SINTOMI E SEGNI DI ALLARME – IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE

Giuseppe Realdi

Il tema sarà trattato in tre note: 1) Epistassi ed emottisi; 2) Emorragie digestive: ematemesi e melena; 3) Emorragie renali, vescicali e ginecologiche   

Parte prima: EPISTASSI ED EMOTTISI

1. EPISTASSI NELL’ADULTO
   Perdita ematica dalla cavità nasale, di solito unilaterale. Problema comune in medicina generale, ne fa esperienza circa il 60% della popolazione. Anche se è prioritaria la competenza dello specialista otorinolaringoiatra (ORL), la maggioranza dei casi non si associa a significativa perdita ematica, non è a rischio di vita e può essere trattata con procedure minimamente invasive, presso strutture ambulatoriali. In ogni caso, è richiesta una immediata valutazione delle stabilità emodinamica (PA, FC, respiro, saturazione O2, stato mentale) ed eventuale ricorso a liquidi endovena o prodotti ematici in caso di instabilità. La sede più frequente di emorragia è il locus Valsalvae o area di Kiesselback del setto anteromediale, area a rischio per la presenza di anastomosi di tre distinte arterie (Figura 1). La distribuzione per età è bimodale: prima dei 10 anni e tra 45 e 65 anni, di più nei maschi, per un ruolo protettivo degli estrogeni nelle donne. Più frequente in inverno, per le più frequenti infezioni delle alte vie respiratorie, rinite allergica, uso di spray cortisonici, fluttuazioni della temperatura e dell’umidità. La necessità di invio in Pronto Soccorso (PS) aumenta con l’età, per la presenza di polipatologia e per il maggior uso di anti-aggreganti o anticoagulanti. Più frequente è il sanguinamento anteriore, dal locus Valsalvae. Il sanguinamento posteriore prende origine dai rami posterolaterali dell’a. sfenopalatina o anche da rami della carotide interna (Figura 1).

Eziologia e fattori di rischio

L’epistassi anteriore è causata da traumi o da irritazione della mucosa, in rapporto a vari fattori (Tabella 1). Epistassi anteriori o posteriori possono essere causati o associarsi a varie condizioni farmacologiche e cliniche (Tabella 2)

 

Valutazione

• Iniziale: Prioritaria valutazione della pervietà delle vie aeree,  della stabilità cardiovascolare e del respiro. Se grave epistassi con instabilità: eventuale intervento ripristino respiro, somministrazione di liquidi per vena, immediata consulenza ORL. Valutare eventuale gravidanza: l’incidenza è aumentata e richiede oculata scelta farmacologica. Se aspetto normale con segni vitali e funzione respiratoria conservati, procedere a risolvere il problema epistassi 
• Storia clinica: focalizzare i seguenti punti: 
  • a) fattori di rischio che predispongono al sanguinamento (tumori, patologia coagulativa, recenti traumi o chirurgia, farmaci, malattie croniche, cirrosi, HIV, IRC); 
  • b) tempo, frequenza, gravità dell’epistassi; 
  • c) presenza di patologie croniche che possono aggravarsi a causa della perdita di sangue (es. CAD, BPCO: dolore toracico, dispnea, sincope)  
• Esame fisico: valutare segni vitali, vie aeree, stato mentale, PA, FC, in particolare negli anziani e in pazienti con malattie sistemiche. Se il paziente è in stato d’ansia somministrare mezza dose di ansiolitico per via parenterale (lorazepan). Far soffiare il naso per rimuovere coaguli e procedere come descritto in trattamento.
• Esami in urgenza: emocromo, se emorragia massiva; EGA o saturazione O2, se difficoltà respiratoria; PT e INR, se paziente anticoagulato. Queste indagini sono da richiedere sempre nel paziente anziano e con epistassi ricorrente. Controllare PA, FC, assicurarsi una linea venosa se emorragia abbondante. In questi casi inviare in urgenza in PS.

Trattamento

Nell’epistassi anteriore, il paziente, di solito stabile sul piano cardio-circolatorio, va esaminato seduto su una sedia con busto leggermente piegato in avanti; in questa posizione il sangue si accumula nel naso anteriore; ingestione o aspirazione sono minimizzati (Figura 2). Si invita il paziente a soffiare da ciascuna narice per liberarle dai coaguli, si spruzza due volte le narici con oxymetazolina spray (vasocostrittore) e poi si invita a stringere con energia, pinzando con pollice e indice, l’intera parte cartilaginea del naso per 15 minuti, senza interruzione. Con questa manovra, si blocca l’emorragia nella maggior parte dei casi. Il naso va poi riesaminato o con rinoscopio flessibile o con telecamera, per controllare l’emostasi, l’integrità delle superfici nasali compreso il setto, l’orofaringe posteriore e l’eventuale sanguinamento. Per ridurre il fastidio e il dolore, si ricorre a blanda anestesia locale, con tamponi di cotone imbevuti di anestetico e vasocostrittore (lidocaina ed epinefrina), applicati gentilmente sulla mucosa. Se l’emorragia si arresta, è ragionevole tenere in osservazione il paziente per almeno 30 minuti e applicare antibiotico crema (gentamicina) sulla mucosa con un cotton fioc, da ripetere tre volte al giorno per tre giorni. Se l’emorragia riprende, o se il sanguinamento è bilaterale, o posteriore, con sangue in orofaringe, o se è ricorrente, o ancora se il paziente ha perso molto sangue, o è anziano, o è affetto da altre patologie, o è ipoteso, tachicardico, o semplicemente molto spaventato e agitato, si rende necessario ricovero per stabilizzazione, monitoraggio cardiovascolare e respiratorio, e intervento specialistico immediato, per eventuale tamponamento anteriore o anche posteriore. Per coprire il percorso all’ospedale, consigliabile applicare un tampone emostatico bilaterale e tenere schiacciate le ali del naso senza sospendere, fino all’arrivo in PS.

Complicanze

Segnalate nel 3%, comprendono aderenze intranasali, aspirazione, angina, infarto miocardico, ipovolemia. Il tamponamento posteriore può essere causa di riflesso naso polmonare, con ipoventilazione e ridotta saturazione di ossigeno. Il trattamento conservativo può fallire con necessario ricorso a intervento chirurgico endoscopico di legatura dell’arteria sfenopalatina o etmoidea anteriore, sostituito più recentemente da embolizzazione angiografica, non esente peraltro da complicazioni gravi, quali stroke o cecità, riportate nel 4% circa.

Bibliografia

Alter H et al. Approach to the adult with epistaxis. In: UpToDate, Wolters Kluwer, Jul 19, 2021

Stone CK, Humpries R. Current diagnosis & treatment emergency medicine. New York, McGraw-Hill Education, 8th edit., 2017

2. EMOTTISI

Parola che deriva dal greco haima=sangue, e ptysis= sputo. In realtà va precisato che il termine emottisi indica una emissione di sangue con la tosse, quindi tosse di sangue. Questo implica che il sangue ha origina sotto la laringe, e viene tossito in orofaringe. Lo sputo di sangue prende origine dalla bocca, naso o orofaringe, non dall’albero tracheobronchiale, non è associato a tosse, e, se non viene aspirato, non si associa a tosse. Emottisi va differenziata anche dal vomito di sangue, che origina dal tratto gastrointestinale superiore (ematemesi). A seconda della quantità di sangue espettato, l’emottisi può essere lieve, moderata o grave (Tabella 3). L’apporto di sangue ai polmoni deriva dalle arterie polmonari e dalle arterie bronchiali. Il circolo polmonare è a bassa pressione e fornisce sangue al parenchima polmonare. La maggioranza delle emottisi non sono a rischio di vita e hanno origine dal circolo polmonare. Il circolo arterioso bronchiale fa parte del circolo sistemico, è ad alta pressione e irrora l’albero bronchiale. Sebbene il circolo bronchiale sia responsabile solo del 2% dell’apporto vascolare polmonare, l’emorragia dall’arteria bronchiale è causa di emottisi a rischio di vita nel 90% dei casi. Per questo motivo, nei pazienti con emottisi a rischio di vita, che non si risolve, si ricorre prioritariamente a embolizzazione del circolo bronchiale.

Eziologia

Numerose sono le cause di emottisi. La tabella 4 riassume quelle più comuni e richiedenti adeguata valutazione. La vecchia letteratura riportava la tubercolosi, le bronchiettasie e il tumore del polmone come le cause più frequenti. Casistiche internazionali più recenti, precedenti il periodo della pandemia da coronavirus, riportano prevalenze variabili (Tabella 5). In Italia, prevalgono il tumore broncogeno, le brochiettasie, la bronchite e la polmonite. Una certa percentuale viene etichettata come emottisi criptogenetica o idiopatica o indefinita, così chiamata per il mancato riscontro di cause specifiche, anche dopo indagini diagnostiche. 

Come procedere

1. Identificare sintomi di allarme: raccogliere informazioni sulla quantità e la durata dell’emottisi. I pazienti con emorragia massiva non sono in grado di fornire informazioni adeguate. L’emottisi grave è emergenza a rischio di vita, richiede immediato ricovero per osservazione e valutazione diagnostica. Il criterio di allarme basato solo sulla quantità di sangue perduto è controverso, poiché è difficile quantificare il sangue espettorato. È preferibile fare riferimento all’evento a rischio di vita correlato con l’emottisi. Tale evento può consistere in: ostruzione grave delle vie respiratorie (insufficienza respiratoria), o grave compromissione dello scambio dei gas (desaturazione in O2), o instabilità emodinamica (shock ipovolemico o cardiogeno). Tuttavia, nella pratica clinica, come criterio di rischio si valuta anche la quantità di emottisi, , quando è possibile determinarla, calcolata approssimativamente, come rischio, in perdita ematica superiore a 150 ml, nelle 24H, o un sanguinamento superiore a 100 ml/ora. 
2. Definire la causa: Le cause più comuni, nei paesi sviluppati, sono le bronchiettasie (spesso da fibrosi cistica), la tubercolosi, i tumori (primitivi o metastatici) e le infezioni fungine (aspergilloma). Considerare anche le cause rare, ma importanti: la sindrome emorragica alveolare (Wegener, SLE, Goodpasture, cocaina), la chemioterapia, le malattie vascolari polmonari, i traumi, le fistole 
3. Stabilire se si tratta di emottisi o di emorragia dalle alte vie respiratorie o dal tratto gastrointestinale (Tabella 6)
4. Anamnesi recente. Possibili scenari:

• Tosse recente con modica emoftoe? Possibile bronchite
• Storia di tumore, fumo, raucedine? Possibile tumore
• Ripetute polmoniti, o espettorato cronico anche purulento? Possibili bronchiettasie
• Febbre o sintomi che durano da qualche giorno, con escreato anche purulento? Possibile polmonite
• Febbre, tosse, dispnea, artralgie, rash cutaneo? Possibile SLE o altra collagenopatia
• Ematuria, sinusite, otite, lesioni cutanee? Possibile granulomatosi di Wegener
• Tubercolosi in passato, esposizione a pazienti con tbc attiva? HIV positivo?  Possibile tubercolosi
• Dolore toracico acuto con dispnea? Storia recente di chirurgia o immobilizzazione? Possibile embolia polmonare o infarto

5. Anamnesi passata. Storia pregressa per un maggior rischio di:

• Tumore? Tumore polmonare primitivo o metastatico
• Trombosi venosa profonda e EP?  Sanguinamento da anticoagulanti, o embolia/infarto polmonare
• Malattia cardiovascolare (aritmie, valvulopatie, CAD, scompenso cardiaco)? Emottisi da terapia anticoagulante
• Emottisi dopo sforzo fisico? Stenosi mitralica
• Epatopatia cronica? Coagulopatia, trombocitemia, emorragia gastrointestinale superiore
• Malattia renale? Granulomatosi di Wegener, sindrome di Goodpasture, SLE
• Infezione da HIV? Infezione polmonare da batteri, funghi, micobatteri
• Chirurgia vascolare o tracheotomia? Fistola aorto-enterica
• Tendenza all’emorragia? Emofilia, altre coagulopatie
• BPCO? Tumore al polmone
• Viaggi recenti in aree a rischio? Tbc, HIV
• Droghe, Cocaina? Endocardite batterica o micotica
• Esposizione professionale? Tossici inalanti, tumore

Diagnosi di Laboratorio e per Immagini

Valutare l’emocromo, l’emocoagulazione, l’EGA, gli elettroliti, la funzione epatica e renale, il gruppo sanguigno

In urgenza considerare: Ecografia torace (ecofast), Rx torace standard, TC torace, Angiografia se sanguinamento massivo per eventuale trattamento embolizzante

Terapia

Stabilizzare il paziente, terapia di supporto.  È preferibile tenere il paziente in posizione seduta. Se sanguinamento massivo può rendersi necessaria broncoscopia per valutare possibilità di controllare il sanguinamento. I sanguinamenti maggiori hanno origine dal circolo bronchiale nel 90% dei casi, per cui può rendersi necessaria una embolizzazione selettiva del segmento di arteria bronchiale interessata, che consente di bloccare l’emorragia nel 90%. La procedura è fattore di rischio maggiore di ischemia del midollo spinale. Nei casi più complessi si rende necessario l’intervento chirurgico di resezione del segmento polmonare interessato.

In generale, nelle emottisi massive è richiesto l’intervento di un gruppo multidisciplinare, a causa della complessità della situazione e la necessità di personale specializzato ed esperto per le decisioni più adeguate.

Bibliografia

Ingbar DH et al. Etiology of hemoptysis in adults. In: UpToDate, Wolters Kluwers, Aug 25, 2021

Stone CK, Humpries R. Current diagnosis & treatment emergency medicine. New York, McGraw-Hill Education, 8th edit., 2017