Scheda n°7 - Dolore alla schiena

Giuseppe Realdi

SCHEDA N. 7 – SINTOMI E SEGNI DI ALLARME – IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE

Sintomo assai comune, riferito dal 90% degli adulti in varie occasioni nella vita, primariamente causato da malattie delle strutture anatomiche del dorso: colonna vertebrale, articolazioni, legamenti, muscoli, nervi. Il dolore riferito al dorso può originare anche da organi e apparati della regione anteriore del corpo. Nell’80% dei casi si risolve entro 2 settimane, nel 90% entro 6 mesi. Nel 10% circa è espressione di patologie gravi, alcune con caratteri di urgenza, non differibili nella diagnosi e trattamento. Può essere acuto (2-4 settimane), subcuto (4-12 settimane), cronico (oltre 12 settimane). Dorsale alto o cervicale, dolore basso o lombo-sacrale. Da causa viscerale (non ortopedico) o da causa ossea, articolare, o neuromuscolare. 

PATOGENESI: è meccanica nella maggioranza dei casi, con componente reattiva e ipertrofico-degenerativa. La patogenesi è non meccanica, nel 20% circa dei casi, per malattie o processi morbosi primitivi della colonna o originanti da strutture o organi viscerali della parte anteriore del corpo, da cause  infiammatorie, reumatiche, neoplastiche, infettive (Tabella 1).

Nell’70 % il dolore al dorso è “non specifico”, significando un dolore più spesso localizzato in regione dorso-lombo-sacrale, in assenza di specifiche patologie a carico di strutture organiche. La tabella 2 riassume la terminologia usata nelle patologie della colonna vertebrale e del dolore dorsale, in parte riconoscibili all’esame fisico, meglio individuabili nella diagnostica per immagini.

 

FATTORI DI RISCHIO: il dolore muscolo-scheletrico dorsale di genesi meccanica trova correlazione con vari stili di vita: fumo di sigaretta, sovrappeso e obesità, sforzo fisico importante e prolungato, impegno fisico sollecitante specifiche strutture articolari e muscolari, sedentarietà, forte tensione psicologica, basso livello culturale, riconoscimento assicurativo, bunt-out, insoddisfazione lavorativa, somatizzazione d’ansia, stato depressivo. 

CAUSE: Numerose sono le cause di dolore dorsale, anche se nettamente prevalenti sono quelle di natura meccanica. Tra le forme meno frequenti, alcune hanno caratteristiche di emergenza o urgenza e differire la diagnosi e la terapia può risultare fatale; è fondamentale ipotizzarle sulla base di fattori di rischio e di sintomi d’allarme. Per chiarezza e semplicità distinguiamo il dolore dorsale in alto o cervicale e in basso o lombo-sacrale e, per entrambe le localizzazioni, in dolore riflesso, a partenza da organi e strutture anatomiche non della colonna, e in dolore propriamente riferito alla colonna vertebrale nelle sue varie componenti anatomiche e funzionali. Le tabelle 3 e 4 riassumono le molteplici patologie, con l’indicazione di quelle a maggior rischio di vita o di disabilità permanente..

COME PROCEDERE: ANAMNESI ED ESAME FISICO  

Approccio iniziale: osservare il paziente e lasciarlo parlare mentre descrive i sintomi. Cercare di definire la durata del dolore dorsale, le caratteristiche, la gravità, la localizzazione, se è maggiore col movimento (meccanico) o a riposo (infiammatorio), i sintomi associati, locali e sistemici. Data la difficoltà di stabilire in tempi rapidi una causa specifica, è utile focalizzare la valutazione su tre domande: 

• Vi sono sintomi di allarme, a rischio di vita o disabilità? Se questi sono presenti, la probabilità di malattie gravi assume rilevanza, se assenti necessariamente non le escludono 
• E’ presente una malattia sistemica responsabile dei sintomi? In particolare considerare la presenza di sintomi e segni sistemici, suggerenti l’ipotesi di tumori primitivi o secondari (metastasi), infezioni gravi, osteomieliti, fratture o rotture di organi, malattia reumatica infiammatoria
• Il dolore è realmente un problema del dorso, oppure è dolore riflesso da organi viscerali? 

Sintomi d’allarme: Nel dolore dorsale alto escludere alterazione dello stato di coscienza, ostruzione vie aeree, dispnea, malattie cardiovascolari, compromissione del midollo cervicale, difetti neurologici sensitivi o motori periferici, perdita di urine o feci, fratture colonna cervicale, dolore intenso. Se il collo è meccanicamente stabile e non vi è rischio immediato di danno midollare o di compromissione cardio-respiratoria, valuta la localizzazione del dolore, anteriore o posteriore, e la gravità. Esclusi i sintomi di allarme, focalizza le domande sulla localizzazione del dolore, irradiazione, tempo di comparsa e durata, possibili cause, pregressi traumi, colpo di frusta, terapie in atto, fattori modificanti. Esame fisico: osserva il paziente nella postura e nei movimenti attivi e passivi. Esamina la muscolatura, il sensorio, i riflessi. Esamina i nervi cranici, il capo, la bocca, l’orofaringe, il collo, eventuali soffi vascolari, linfonodi, la muscolatura laterocervicale e occipitale, la motilità attiva e la sensibilità degli arti superiori. Se sintomi d’allarme, chiedi consulenza neurologica. Nel dolore dorso-lombare, sintomi d’allarme sono il dolore a riposo, esacerbazione di dolore già valutato in precedenza, durata superiore a sei settimane, calo ponderale involontario, febbre, ritenzione urinaria con incontinenza, incontinenza fecale, anestesia a sella, debolezza muscolare arti inferiori, difficoltà nella deambulazione, dolore grave agli arti inferiori, dolore notturno, rigidità dorsale mattutina. Nell’anamnesi, oltre a quanto suggerito per il dolore cervicale, è da escludere storia di neoplasie, traumi recenti, farmaci immunosoppressori, recenti indagini diagnostiche invasive, presenza di sintomi sistemici (febbre, dolore a riposo, recente infezione urinaria, cellulite, polmonite), fattori che modificano il dolore. L’esame fisico può essere condotto con il paziente in posizione eretta (postura, movimenti attivi della colonna, flessione ed estensione degli arti), in posizione seduta (forza muscolare, riflessi, sensibilità riferita ai vari dermatomeri), in posizione supina (articolazione coxo-femorale, manovra di Lasegue), in posizione prona (palpazione delle singole vertebre e articolazione sacro-iliaca). Nel sospetto di sindrome da cauda equina è indicato l’esame rettale. Consultare il neurologo o il neurochirurgo. Le figure 1 e 2 illustrano alcune cause frequenti di dolore dorsale: ernia discale, radicolopatia, spondilolistesi e spondilolisi.   

 

Approccio diagnostico: parametri vitali, esami bioumorali di base, compresa valutazione dello stato infiammatorio (VES, PCR), profilo proteico, funzione epatica e renale, compreso esame urine, ECG, troponina, EGA, eventuale eco-color-doppler cardiaco, aorta ascendente e trochi sovra-aortici, ecografia torace e addome completo. La diagnostica per immagini è appropriata se presenti sintomi di allarme, nei traumi maggiori, in sospette patologie neurologiche o scheletriche o in presenza di dolore persistente anche in assenza di allarme. Oltre all’ultrasonografia, esami dirimenti sono la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. Nelle neuropatie centrali o periferiche sono indicate indagini elettrodiagnostiche, quali l’elettromiografia e la velocità di conduzione nervosa agli arti superiori e inferiori.  

BIBLIORAFIA ESSENZIALE

Isaac Z et al. Evaluation of the adult patient with neck pain. Wolters Kluwer, UpToDate, Apr 2021

Tierney LM, Henderson MC. The patient history. Neck Pain, Low Back Pain. Ed. Lange Medical Books, 2019, p.435-465

Wheeler SG et al. Evaluation of low back pain in adults. Wolters Kluwer, UpToDate, Mar 2020