Scheda n°6 - Dolore addominale

Sintomi e segni di allarme, identificazione e valutazione 
Giuseppe Realdi 

E’ il problema medico più frequente: circa il 10% al pronto soccorso; 25% delle diagnosi di dimissione; .il 40% dei pazienti ricoverati (in epoca pre-Covid). Il termine addome acuto si riferisce a una condizione clinica che richiede immediata valutazione e intervento medico o chirurgico. Può essere di origine extra addominale. Nella maggioranza dei casi non vi è addome acuto, anche se l’insorgenza può essere improvvisa. Il problema “dolore addominale” è tra i più insidiosi e non va mai sottovalutato. In questa sede si presenta l’approccio essenziale al dolore addominale non traumatico nell’adulto.

APPROCCIO IMMEDIATO AL DOLORE ADDOMINALE A RISCHIO DI VITA

1. In primo luogo: effettuare una valutazione rapida: paziente stabile o instabile?. Valuta simultaneamente: a) Vi è sofferenza?; b) Risponde ai comandi verbali e motori, muove gli occhi?; c) Vie aeree libere, respira, polso e pressione arteriosa?; d) Perfusione cerebrale e delle estremità?; e) Guarda l’addome: segni di addome acuto?: addome contratto come tavola, reazione di difesa alla minima palpazione, masse pulsanti, dolore  al rapido rilascio della mano dopo leggera palpazione (Blumberg+)?. Se opportuno: esplorazione rettale per sangue in ampolla.
2. In secondo luogo: applica ago-cannula venoso per prelievi di base e per somministrazione liquidi; elettrocardiogramma (infarto miocardico, aritmie); eco-fast addome (escludi: traumi, aneurisma aorta, liquido in addome, collasso vena cava inferiore, gravidanza intrauterina o ectopica, calcolosi). Orientamento iniziale per possibili cause (Figura 1)
3. In terzo luogo: escludi possibili cause extra-addominali. (Figura 2)
4. In quarto luogo: considera immediata consulenza chirurgica nel pazienti con addome acuto, addome a tavola, massa addominale pulsante, stato di shock o ipotensione o instabilità emodinamica per aperta o possibile emorragia gastrointestinale. Anche nell’incertezza, consulta subito il chirurgo e il cardiologo o il cardiochirurgo
5. In quinto luogo: tratta l’ipotensione o lo shock (ossigeno: cannula o in maschera, 10 l/min; porta saturazione a 95%); infondi rapidamente soluzione fisiologica (cautela nei pazienti con scompenso cardiaco); catetere urinario per controllo diuresi; EGA; sondino NG se sospetta  ostruzione intestinale o peritonite o ileo meccanico o sanguinamento GI
6. Non perder d’occhio il paziente, ricontrolla ripetutamente i parametri  fino a raggiunta stabilità

 

 

Diagnosi differenziale per le condizioni a rischio immediato di vita:

• Aneurisma aorta addominale: dolore intenso, lancinante, da rottura, rapidamente evolvente, talora con perdita di conoscenza, localizzato al centro o dorsolombare, età > 50 anni, o storia di patologia aortica. Chirurgia immediata. Fattori di rischio: BPCO, ipertensione arteriosa, fumo, arteriopatia periferica, storia familiare
• Ischemia mesenterica: da embolia (50%) o trombosi arteriosa (15%), o venosa (15%), o non occlusiva (20%). Rapida insorgenza, dolore periombelicale, nausea, vomito, stimolo a defecare. Fattori di rischio: età >70; ATS; bassa portata cardiaca; FA; grave valvulopatia; IM recente; neoplasie addominali.
• Perforazione: ulcera peptica, appendicite, diverticolite, ischemia intestinale, megacolon tossico. Insorgenza improvvisa, grave, dolore diffuso. Fattori di rischio: storia di ulcera, FANS, età avanzata. Perforazione o rottura esofagea da forti conati di vomito.
• Ostruzione intestinale:  prevalenza intestino tenue; nausea, vomito, distensione gastrica (ostruzione prossimale) o dell’intero addome (distale); dolore periombelicale e crampi addominali, parossistici, ogni 4-5 minuti all’inizio, poi costanti; alvo chiuso a feci e gas. Fattori di rischio: precedente chirurgia addominale; aderenze, ernie incarcerate, Chron, neoplasie; calcoli nell’ileo (20% negli anziani)
• Volvolo: al ceco: simile all’ostruzione distale; dolore addominale diffuso o QID; alvo chiuso; addome disteso;. Se febbre, peritonite, ipotensione: gangrena. Fattori di rischio: aderenze, recente chirurgia, stipsi prolungata. Al sigma: dolore addominale o al QIS, distensione addome, stipsi. Nei giovani, insidioso: crisi ricorrenti di dolore, con risoluzione intermittente. Fattori di rischio: eccesso di lassativi, sedativi, anticolinergici, farmaci antiParkinson
• Gravidanza extrauterina: da considerare sempre in qualsiasi donna in età fertile, con dolore addominale di ogni tipo: test immediato Beta-hCG (gonadotropina corionica), da ripetere se negativo. Il dolore può essere riferito in regione dorso-lombare. Amenorrea o perdite vaginali possono non essere riferite nel 30%. La perdita di coscienza indica emorragia interna
• Distacco di placenta: emorragia vaginale, dolore addominale o al dorso, contrazioni uterine. Se distacco importante (>50%) feto e madre sono a rischio e si può sviluppare una CID. Ogni minima perdita vaginale in donna gravida, anche senza dolore addominale o contrazioni uterine, è sempre da considerare urgenza e richiede immediata valutazione. Fattori di rischio: ipertensione arteriosa (45%), cocaina, alcol, sigarette, traumi, anche lievi, età avanzata
• Infarto miocardico: presentazione atipica più comune in donne > 65; dolore epigastrico, sovraombelicale o dorsale, interscapolare, spesso scambiato per gastrite, ulcera, indigestione, dolore muscolare artrosico, continuo o intermittente. Fattori di rischio: diabete, ipertensione, fumo, dislipidemia
• Rottura di milza: sempre da considerare nei traumi, specie da incidenti stradali. Possibile complicanza di infezione da EBV o di leucemia. Dolore addominale diffuso, sordo, continuo, o in QSS

ULTERIORE VALUTAZIONE DEL PAZIENTE STABILIZZATO

1. Anamnesi. a) Insorgenza e caratteristiche del dolore : brusco atroce (IM, rottura di aneurisma, colica biliare, ulcera perforata, colica renale); rapida, grave e costante (pancreatite, strozzamento, ischemia mesenterica, gravidanza ectopica); graduale, costante (colecistite o colangite, epatite acuta, appendicite, salpingite acuta, diverticolite); intermittente, colica, con intervalli liberi (ostruzione tenue, MICI); b) Localizzazione (fig. 3); considera le varianti anatomiche; mantieni sempre aperte più cause; c) Irradiazione (fig. 3).
2. Sintomi di allarme: perdita di peso, emorragia GI, anemia, febbre, sintomi notturni, anoressia, nausea e vomito, sintomi atipici nei pazienti > 50 anni; sintomi lievi o moderati nell’ età avanzata o con rallentamento cognitivo o paziente immunodepressi
3. Esame fisico dell’addome: mantenere il contatto verbale con il paziente e spiegare ciò che si sta facendo; suddividere, con la mente e con l’azione, l’addome in settori (figura 3); evitare manovre brusche ed energiche per non causare disagio. Ispezione (cute, genitali, masse, distensione, asimmetria, cicatrici chirurgiche, ecchimosi), ascoltazione (peristalsi assente o vivace, metallica, soffi vascolari); palpazione, prudente con mano a piatto ( dolore con la tosse, reazione di difesa, Blumberg), palpazione, attenta e delicata con singolo dito (ernie, delineare l’area di maggior dolore, angolo costo-vertebrale =pielonefrite, ascesso retroperitoneale, appendicite retrocecale); palpazione profonda (masse addominali, fisse o pulsanti); percussione (timpanismo, ottusità, delimitazione di masse o organi, fegato, milza). Ipotesi eziologica del dolore in base alla sua localizzazione nel contesto addominale (Figura 3)
4. Speciali manovre: segno dell’ileo-psoas, segno otturatorio, segno o manovra di Murphy
5. Restante esame fisico per principali organi ed apparati

INDAGINI DIAGNOSTICHE

1. Esami ematochimici: emocromo, amilasi, lipasi, troponina, pro-BNP, D-dimero, funzione epatica e renale, elettroliti, esame urine, test gravidanza; EGA arteriosa
2. Ecografia addome superiore e inferiore; elettrocardiogramma; ecocardiogramma
3. Esami radiologici: Radiografia torace e addome in bianco; TC addome con mdc (esame più sensibile e specifico)
4. Valutazioni e decisioni ulteriori: controllo funzioni vitali; ripetere esame clinico addome e valori di laboratorio (troponina, elettroliti, saturazione); sospendere ogni apporto per os; usare antidolorifici anche oppioidi per sedare il dolore; controllare il vomito e la diuresi; sondino naso-gastrico; esame feci per sangue

BIBLIOGRAFIA

Stone KC, Humphries RL. Current diagnosis and treatment. Emergency Medicine – Abdominal pain. McGraw Hill, 2011

Kendall JL et al. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. UPTODATE, Dec 29, 2020 al.