Sintomi e segni di allarme, identificazione e valutazione
Giuseppe Realdi
Definizione
Dolore acuto, in atto o recente, non traumatico, localizzato dalla punta del naso all’ombelico: mascella, mandibola, collo, spalle, braccia, dorso, torace, epigastrio. Non motivato da evidenti cause locali (patologie dentarie o periartrite scapolo-omerale o traumi, o herpes-zoster), evidenziabili da segni di flogosi locale, impotenza funzionale, o dati anamnestici suggestivi. L’addome superiore, sopra e sotto l’ombelico, è area di transizione, di pertinenza sia toracica, sia addominale (vedi dolore addominale). Raramente cause minori o benigne di dolore toracico coesistono con cause maggiori, di allarme: es. una periartrite scapolo-omerale e una cardiopatia ischemica. Le cause minori richiedono una precisa caratterizzazione e una elevata specificità. Esofagite, gastrite e ulcera sono cause frequenti di dolore toracico, con sintomi sovrapponibili alla cardiopatia ischemica: evitare l’errore di attribuire immediata specificità d’organo.
Caratteristiche del dolore
Seconda causa di accesso in PS, può presentarsi con qualunque tipo di dolore, da costrittivo, lancinante, a puntorio, di lunga o breve durata, o semplice fastidio, senso di peso, da solo o associato ad altre manifestazioni soggettive (cardiopalmo, vertigine, obnubilamento sensorio, lipotimia, mancanza di respiro, sintomi digestivi - eruttazione, rigurgito, nausea, vomito). Non lasciarsi ingannare dall’assenza di altri sintomi o di segni fisici all’esame obiettivo o dalla normalità dei parametri vitali.
Come orientarsi
PRIMO ATTO: escludere alterazioni delle funzioni vitali.
Se presenti: rischio immediato di morte: stabilizzare il paziente (vedi scheda n. 1).
SECONDO ATTO: con alterazioni funzioni vitali assenti, escludere malattie a rischio imminente di morte:
- Sindrome coronarica acuta: 15-30% dei casi in PS, da rottura di placca aterosclerotica e formazione di trombo da attivazione piastrinica. La reversibilità o meno del danno ischemico dipende dal grado e dalla durata dell’occlusione, con ridotto o assente apporto di ossigeno (da angina instabile a infarto miocardico)
- Dissecazione acuta dell’aorta: 3-5/100.000/anno; sottostima per frequente morte prima della diagnosi. Colpisce pazienti in sesta-settima decade di vita con ipertensione sistemica, e giovani con anomalie valvolari aortiche o malattie del connettivo. Inizia con soluzione di continuo dell’intima vasale, infiltrazione graduale o rapida di sangue tra intima e media, che si propaga ad ogni pulsazione fino a ostruire una diramazione, per il formarsi di un ematoma, successiva lesione della media e rottura della parete
- Embolia polmonare: stimata 1/1000, spesso sottodiagnosticata. La mortalità è legata all’entità degli emboli, associate comorbilità, e rapidità di diagnosi. Il blocco del flusso ematico causa ipertensione polmonare, disfunzione ventricolo destro, alterazione scambi gassosi e infarti polmonari
- Pneumotorace iperteso: primario in giovani maschi alti e magri, secondario dopo traumi o procedure diagnostiche o in pazienti con BPCO o fibrosi cistica o asma. L’accumulo progressivo di aria nello spazio pleurico (meccanismo a valvola) comprime il mediastino; se non diagnosticato può portare rapidamente a morte.
- Tamponamento pericardico: nei casi gravi causa uno shock cardiogeno che necessita di immediata pericardiocentesi. Cause più frequenti: dissecazione aortica, traumi torace, pericardite acuta da infezione, tumori, stato uremico
- Mediastinite: complicanza a mortalità elevata, specie se ritardo diagnostico. Cause: infezione dentaria, perforazione o rottura esofago, interventi cardiochirurgici, diagnostica endoscopia bronchiale o esofagogastrica
TERZO ATTO: malattie non a rischio imminente di morte
- Cause cardiache: scompenso cardiaco acuto, angina stabile dopo attività fisica, valvulopatia (stenosi aortica, prolasso mitrale), patologie infettive o infiammatorie (pericardite, miocardite, endocardite), versamento pericardico, aritmie cardiache (specie se associate a cardiopatia ischemic
- Cause polmonari o pleuriche: patologia infettiva respiratoria (polmonite, tracheite, bronchite), crisi asmatiche, cuore polmonare, tumori polmonari con interessamento pleurico, compromissione pleurica (infiammazione, versamento, tumori)
- Cause gastrointestinali: reflusso gastro-esofageo o spasmo esofageo, esofagite, tumori esofagei o gastrici, ernia iatale, gastrite acuta o cronica, pancreatite, calcolosi coledocica
- Cause muscolo-scheletriche: traumi, contusioni o fratture costali, strappo muscolare intercostale, costocondrite, nevrite intercostale
- Cause cutanee: herpes zoster, cause dermatologiche, sclerodermia, poliarterite
- Cause psichiatriche: attacchi di panico con senso di costrizione o dolore retrosternale
Al letto del malato
Gli organi del torace condividono le vie nervose afferenti sensitive viscerali e somatiche che, attraverso le radici posteriori del midollo e il corno posteriore della sostanza grigia, arrivano al talamo e al cervello; dal cervello il dolore è riferito, tramite le vie efferenti, ai dermatomeri C8-T10, con sovrapposizione di sintomi viscerali e cutanei, senza una precisa localizzazione di organo. L’anamnesi è utile per proporre le prime ipotesi, ma rende difficile, se non impossibile, riconoscere il settore colpito, anche per la frequente presentazione atipica delle patologie più gravi. Da evitare pertanto ogni chiusura diagnostica precoce, ed errori di sotto-diagnostici.
Fondamentale escludere le cause a rischio imminente di morte, anche sulla base di un primo orientamento diagnostico, che si ottiene con:
1) Anamnesi accurata, anche con l’aiuto di parenti o accompagnatori
2) Malattie pregresse e in atto, ricoveri ospedalieri, indagini di laboratorio recenti
3) Fattori di rischio, farmaci, alimentazione, funzioni fisiologiche
4) Tipologia del dolore: insorgenza, caratteristiche, localizzazione, irradiazione, durata, fattori modificanti
5) Sintomi associati locali o generali
6) Esame fisico: aspetto, polsi arteriosi, PA, sat O2, sensorio, motilità, respiro, attività cardiaca, torace, addome, arti superiori e inferiori
Diagnostica immediata
Elettrocardiogramma; Markers cardiaci; D-dimero; Peptidi natriuretici (BNP e NT-proBNP); Emocromo, glicemia, elettroliti; Emogasanalisi; Ecofast torace e addome; Ecocardiogramma; RxTorace. Se sospetto dissecazione aortica: angioTC torace. Se sospetto embolia polmonare: angioTC polmonare
Decisioni terapeutiche:
Se paziente instabile, stabilizzare, poi: Unità di terapia intensiva o Unità coronarica. Se stabile e diagnosi certa o più probabile: attuare la terapia in base alla patologia. Se l’esclusione di malattie gravi è incerta e il paziente è stabile: tenere in osservazione (OBI o ORI) e acquisire una diagnosi definitiva o maggiormente probabile, nelle successive 48-72 ore. Evitare la diagnosi “dolore toracico non cardiaco”.
Bibliografia essenziale
Stone CK, Humphries RL. Current Diagnosis and Treatment Emergency Medicine. Lange, 2011
Hollander JE, Maureen Chase. Chest pain in the emergency department. UpToDate, 2021