L’anamnesi, l’esame fisico, la ricerca delle cause, gli interventi terapeutici
Giuseppe Realdi
DEFINIZIONE: transitoria perdita di coscienza con perdita del tono posturale, seguita prontamente da spontaneo ritorno alle condizioni neurologiche di base, in assenza di intervento rianimatorio. La patogenesi di base è una ipoperfusione globale di entrambi i lobi cerebrali o una ipoperfusione focale della formazione reticolare cerebrale. Da non confondere con perdita di coscienza associata a stato mentale alterato, o a stroke. La presincope è una sensazione di imminente perdita di coscienza, con stordimento, offuscamento del visus, intensa astenia e difficoltà a mantenere la postura, in assenza di piena perdita di coscienza. Sincope e presincope fanno parte dello stesso spettro di malattia; l’approccio clinico e l’evoluzione sono i medesimi. La maggioranza dei casi ha un decorso benigno, negli adulti anziani è meno favorevole. Storia clinica, esame fisico ed ECG consentono una diagnosi eziologica in circa il 50% dei casi. Questo è un limite, in quanto cause cardiache o neurologiche di sincope hanno mortalità circa doppia rispetto ad assenza di sincope, come pure nelle sincopi da causa sconosciuta, mentre la sincope vasovagale non è a maggior rischio.
CAUSE DI SINCOPE A RISCHIO DI MORTE: sincope cardiaca (aritmia, SCA o infarto miocardico, malattia cardiaca strutturale o valvolare – stenosi aortica o mitralica, cardiomiopatia -malfunzionamento PM, tamponamento cardiaco); emorragia grave (trauma, rottura milza, emorragia GI, rottura di aneurisma aorta, rottura cisti ovarica, rottura gravidanza ectopica); embolia polmonare; sincope neurologica (emorragia subaracnoidea).
ALTRE CAUSE DI SINCOPE: vasovagale o neurocardiogena (25-65% dei casi: bradicardia e ipotensione, spesso con prodromi: vertigini, stordimento, senso di calore, pallore, nausea, vomito, dolore addominale, sudorazione, alterata visione, fattori precipitanti: minzione, defecazione, vista del sangue, accessi di tosse; prognosi buona), ipersensibilità seno carotideo (rasatura, restringimenti al collo, rotazione del capo), passaggio brusco dal clino all’ortostatismo (5-25% dei casi: calo pressorio di 20 mmHg, tachicardia riflessa oltre 20 bpm, talora associata a sincope cardiaca o emorragia o disfunzione autonomica, specie negli anziani), farmacologica (5-15% dei casi: calcioantagonisti, alfa e beta bloccanti, nitrati, diuretici, antiaritmici, antipsicotici, antiemetici).
ALTRE CONDIZIONI SIMIL-SINCOPALI: si possono presentare o simulare una sincope, raramente con ritorno immediato e spontaneo alle condizioni di base: sincope neurologica (TIA, emorragia subaracnoidea, furto della succlavia, cefalea con emicrania complessa, epilessia); sincope psichiatrica (stato d’ansia, crisi di panico); farmaci o tossici (abuso di farmaci, alcol); sincope metabolica (ipoglicemia, ipossia, alterazione elettroliti responsabile di aritmia); cause rare (mixoma atrio, arterite di Takayasu, carcinoide, crisi anafilattica).
AL LETTO DEL MALATO
ANAMNESI: fattori da considerare: pazienti giovani (più spesso sincope vasovagale, ma escludere sempre aritmie, o sincope associata a esercizio fisico, o a storia familiare di morte improvvisa; o a ECG con PR breve, QT breve o lungo); pazienti anziani (considerare cause: stenosi aortica, disfunzione autonomica, ortostasi, farmaci, diabete scompensato; valutare conseguenze: caduta, fratture, emorragie); sintomi associati importanti: dolore toracico(SCA, IM, EP), cardiopalmo (aritmia), dispnea (EP, scompenso cardiaco), dolore addominale (ischemia mesenterica, rottura aorta, milza), dolore al dorso da cervicale a lombare (rottura aneurisma aorta), cefalea (emorragia subaracnoidea); posizione (stazione eretta prolungata – 15-20 min : sincope vasovagale; cambio posizione: da disteso a eretto: ortostasi; da eretto a seduto o disteso: aritmia); insorgenza (improvvisa, spesso con trauma: aritmia; con prodromi: vasovagale); associata a esercizio fisico (da aritmia o da ridotta gettata cardiaca: stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, tamponamento cardiaco: immediata valutazione cardiaca completa); sincope e crisi epilettica (5-15% dei pazienti; diagnosi differenziale talora difficile; suggestivo di epilessia: aura prodromica, deviazione oculare, insorgenza improvvisa talora associata a trauma; la fase tonica precede la fase clonica ritmica, deviazione del capo, morsicatura della lingua, perdita di urine e feci, fase post-evento prolungata con paziente confuso e disorientato) ; farmaci (vedi sopra); precedenti episodi (un singolo episodio o episodi multipli nel corso degli anni: suggerisce causa benigna; ripetuti episodi recenti in assenza di storia passata: aritmia); storia familiare(presenza di morte improvvisa, aritmie, patologia cardiovascolare: fattori di rischio di cause cardiache).
ESAME FISICO: i segni vitali alterati normalizzano rapidamente nelle forme benigne; la persistenza richiede valutazione di cause a rischio. Differenza tra polsi arteriosi degli arti superiori o degli arti inferiori è suggestivo di furto succlavia o dissecazione aortica. Ipossia o tachipnea suggeriscono scompenso cardiaco o EP. Ottenere segni vitali in ortostatismo, se paziente asintomatico: dopo 5 minuti di posizione supina, si registrano i segni vitali; quindi si mette il paziente in ortostatismo per 3 minuti, si controllano di nuovo i segni vitali e si confrontano con i precedenti; se PA sistolica si riduce di 20 mmHg o più e se la FC aumenta di 20 bpm o più: valori patologici che suggeriscono ipovolemia (da emorragia grave- vedi sopra)o ipocinesia miocardica (SCA) o disfunzione autonomica; stesso significato se PA sistolica scende sotto i 90 mmHg. Esame cardiaco: valutare frequenza, ritmo, toni e pause: per possibili aritmie, tachi- o bradicardia, soffio sistolico o diastolico (stenosi aorta o mitrale), terzo tono da scompenso cardiaco, sfregamenti pericardici. Valutare se presenza di pacemaker. Esame torace: ascoltare i polmoni: rumori o suoni abnormi. Esame neurologico: valutare alterazioni della sensibilità e della motilità attiva e passiva. Esame faccia e collo: apparato visivo, cavo orale, lingua, collo per soffi carotidei, stasi giugulare. Esame addome: masse pulsanti, dolore spontaneo o alla palpazione , versamento, peristalsi, soffi vascolari, fegato e milza palpabili. Esplorazione rettale per presenza di sangue. Valutazione generale dalla testa ai piedi per traumi, ematomi, soffusioni emorragiche, alterazioni della cute, fratture. Farsi guidare dalla reazione del paziente a possibile dolore evocato
APPROCCIO DIAGNOSTICO INIZIALE: nel paziente con sincope è urgente poter dare risposta a tre domande: è vera sincope oppure altra patologia grave (stroke, epilessia, trauma cerebrale)? Se si tratta di sincope, è da causa a rischio di morte? Se non è una chiara sincope e la causa non è definita, il paziente presenta segni o sintomi ad alto rischio? Cause di sincope a rischio di morte sono le emorragie, l’EP, le aritmie, le SCA, le patologie strutturali del cuore (stenosi aortica o mitralica, o miocardiopatie).
INTERVENTI INIZIALI: accesso venoso; SatO2; ECG, monitoraggio ECG e PA, esami ematochimici di base (ematologici , infiammazione, funzione epatica, funzione renale, metabolismo, tiroide); troponina; BNP; D-Dimero; coagulazione; test di gravidanza su urine; gruppo sanguigno; consulenze specialistiche in rapporto all’orientamento diagnostico (cardiologo, neurologo, pneumologo, neurochirurgo); diagnostica per immagini a seconda dell’ipotesi o per escludere patologie gravi: Rx torace, ecografia torace, ecocardiografia, ecografia addome, angioTC torace o TC addome con mdc; studio emodinamico cardiaco e coronarografia; RM cerebrale.
Stabilire la causa della sincope può essere difficile. Con accurata anamnesi, esame fisico ed ECG si identifica la causa nel 50% dei pazienti. Pertanto in molti di essi la causa rimane non definita. Nei pazienti con fattori di rischio elevato e causa non chiara, è fondamentale un periodo di osservazione prolungato di almeno 72 ore in struttura controllata, con monitoraggio continuo di ECG e PA, per possibili aritmie o patologie cardiache o vascolari o neurologiche.
ABBREVIAZIONI: SCA: sindrome coronarica acuta; PM: pace-maker; GI: gastrointestinale; IM: infarto miocardico; EP: embolia polmonare; BNP: brain natriuretic peptide.