Giuseppe Realdi
giuseppe.realdi@unipd.it
DEFINIZIONE: esperienza soggettiva di difficoltà a respirare, percepita come sensazione distinta di variabile intensità. Ad essa corrisponde un’alterazione qualitativa o quantitativa degli atti respiratori. La frequenza respiratoria (FR) è uno dei 4 segni vitali, assieme alla frequenza cardiaca (FC), alla pressione arteriosa (PA) e alla temperatura corporea (TC), valutati con maggiore accuratezza mediante strumenti diagnostici (saturimetro, cronometro, sfigmomanometro, termometro)
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DISPNEA A RISCHIO DI MORTE
- Vie aeree superiori: Oggetti estranei in trachea, angioedema, anafilassi, infezioni del cavo faringeo o del collo
- Cause polmonari: Embolia polmonare, bronco-pneumopatia-cronica-ostruttiva (BPCO), polmonite e altre infezioni polmonari, asma, sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS), pneumotorace e pneumomediastino, traumi maggiori del torace, pneumopatia da sigarette elettroniche
- Cause cardiache: sindrome coronarica acuta (SCA), scompenso cardiaco acuto, cardiomiopatia dilatativa (ischemia miocardica, ipertensione grave, abuso alcol, abuso cocaina, SLE), aritmie cardiache, pericardite acuta con tamponamento cardiaco, malattie valvolari (stenosi aortica, insufficienza mitralica, rottura corde tendinee), scompenso cardiaco ad alta gettata (da anemia grave, gravidanza, tireotossicosi, deficit di tiamina)
- Cause neurologiche: stroke, malattie neuromuscolari
- Cause tossiche e metaboliche: avvelenamenti (monossido di carbonio, fosfati organici, derivati del petrolio, botulismo), chetoacidosi diabetica, sepsi, anemia
- Altre cause: angioedema ereditario, versamento pleurico, patologie addominali (peritonite, ascite, addome acuto), gravidanza, tumore del polmone, obesità estrema, iperventilazione da ansia.
AL LETTO DEL MALATO
Anamnesi: può essere difficile per le condizioni critiche del paziente: sentire i familiari. Se in grado di parlare, chiedere: l’insorgenza dei sintomi, se improvvisa o graduale, se prima presentazione o riacutizzazione di malattia cronica, i fattori scatenanti, le malattie in atto o pregresse cardiache o polmonari, i farmaci in uso o sospesi, uso di oppioidi, uso di tabacco, precedenti ricoveri in ospedale. Mentre parla, il medico tiene il polso del paziente, apparendo concentrato sulla misurazione della FC, distogliendo da lui l’attenzione che può influire sulla reale FR (controllo volontario). E’ necessario osservare e valutare per almeno un minuto intero. Valori normali 16-22 atti/min. Tachipnea > 25/min. Bradipnea <12/min. Il malato può usare varie terminologie in rapporto alla diversa percezione del sintomo: mancanza d’aria o di fiato, affanno, respiro o fiato corto, senso di soffocamento, oppressione al petto, facile stancabilità. Sintomi associati: febbre, dolore toracico, tosse, escreato, emottisi, dolore al collo da trauma o infezioni, dolore torace o addome, edemi periferici, dolore articolare, debolezza muscolare.
Esame fisico: osservare il paziente: aspetto, stato di sofferenza, se rimane seduto, se incapace di stare supino, se appoggiato per respirare, lo stato mentale, agitato o sonnolento, le modalità del respiro, l’uso dei muscoli accessori, se difficoltà nel parlare, se sudorazione profusa, il colore della cute. Elementi indicativi di gravità della dispnea: FR > 28/min: rischio di arresto cardiorespiratorio (specificità 80-90%); saturazione O2 < 90%: predittivo di mortalità (VPP 95%); stato mentale obnubilato; incapacità di mantenere il respiro; presenza di cianosi. Altri elementi da considerare: segni respiratori: respiro rumoroso (presenza di stridore, fischi o sibili, rantoli a piccole, medie o grosse bolle),o respiro ridotto o assente; segni cardiovascolari: tachicardia o aritmia, soffi cardiaci (da stenosi o insufficienza valvolare; terzo tono da disfunzione ventricolare), toni ovattati o lontani (da versamento pericardico), turgore giugulare, polso paradosso in caso di tamponamento cardiaco, polsi arteriosi radiali e femorali (sincroni o asincroni, presenti o assenti; stato di shock, dissecazione aortica); ispezione della cute (grigiastra se ipossia, reazioni allergiche, orticaria, emorragie, traumi); estremità (edema, clubbing)
Esami diagnostici iniziali: esami ematologici di routine, parametri dell’infiammazione, dosaggio C1 inibitore, funzione epatica e renale, elettroliti, glicemia, HB1Ac, funzione tiroidea, SatO2, EGA, troponina, BNP, D-dimero, carbossiemoglobina, dosaggio oppioidi urine; ECG, ecocardiogramma, ecografia collo, torace, addome; Rx torace. Una volta ristretto il campo delle ipotesi diagnostiche, procedere a ulteriori accertamenti per immagini (TC, RMN) o invio in reparti di terapia intensiva (ICU, terapia intensiva, rianimazione)
Interventi iniziali: Obiettivi primari: ottimizzare la saturazione arteriosa di ossigeno, valutare la necessità di un intervento d’urgenza sulle vie aeree e di supporto ventilatorio, stabilire la causa più probabile della dispnea e iniziare un trattamento specifico. Per tutti i pazienti valgono alcune misure immediate, quali: somministrazione di O2, accesso venoso e prelievi di sangue per esami ematochimici, monitoraggio cardiaco e pulsossimetro, presidi d’urgenza al letto del malato per supporto vie aere, un esame fisico rapido di screening per valutare la difficoltà respiratoria e la ricerca di cause reversibili (corpi estranei nelle prime vie aeree, pneumotorace ipertensivo, tamponamento cardiaco)