Scheda n°10. Emorragie non da trauma. Parte seconda: emorragie digestive superiori e inferiori

Sintomi e segni di allarme, identificazione e valutazione 
Giuseppe Realdi 

Nella maggioranza dei casi le emorragie digestive (ED) si presentano come ematemesi, melena o ematochezia. Occasionalmente si manifestano con vertigini, astenia, confusione mentale, angina o sincope. ED superiori possono essere vomito di sangue fresco (ematemesi), o vomito di materiale scuro, granulare (a fondo di caffè) o feci nerastre catramose (melena). Il passaggio di sangue rosso dal retto (ematochezia) indica di solito ED del tratto inferiore. Il sangue agisce come lassativo nell’intestino, promuove la peristalsi e l’evacuazione. Quando proviene da una sorgente alta (stomaco, duodeno, tenue), oppure si estrinseca lentamente da una sorgente bassa, va incontro a digestione enzimatica, responsabile del colorito piceo, catramoso delle feci (melena, dal greco mélas= nero). Si calcola che siano necessarie circa 14 ore per la digestione enzimatica del sangue nell’intestino. Se il tempo di emorragia è inferiore si avrà ematochezia. La vecchia distinzione ED sopra o sotto il Treitz è pertanto relativa.

AZIONI IMMEDIATE SALVAVITA 

  1. Valutazione: riconoscere i fattori di rischio di emorragia grave
  • Ematemesi o ematochezia abbondanti; presenza di ipotensione (<100), tachicardia (>100), segni vitali compromessi; ridotta saturazione ossigeno, segni di shock ipovolemico
  • Escludere possibile fistola aorto-enterica (pregressa chirurgia per aneurisma aorta addominale o massa pulsante addominale); escludere varici esofagee (storia di cirrosi epatica, precedenti EGDS)
  • Storia di precedente ED; storia di diverticolosi
  1. Stabilizzazione: valuta ABC (vie aeree, respiro, cuore e circolo)
  • Se emorragia digestiva con aspirazione di sangue, considera intubazione
  • Se vie aeree pervie: ossigeno in cannula o maschera con saturazione > 93%
  • Assicura due accessi con cateteri venosi (18 G); se non accessibili, considera catetere venoso centrale o via intraossea
  • Bolo rapido di Ringer lattato e soluzione fisiologica (cristalloidi) per ripristino volume
  • Se dopo 2 litri persiste ipotensione, trasfusione isogruppo se disponibile, o gruppo 0 negativo se non disponibile. Porta Hb a > 7 g%. Se grossa perdita o comorbilità (CAD), porta Hb a > 9 g%. Portare PA > 90 mmHg
  • Avvia laboratorio (prima delle trasfusioni): emocromo, gruppo sanguigno, PT, PTT, elettroliti, funzione epatica e renale, glicemia, EGA, lattati, esame urine
  • ECG. Se ischemia in atto: immediata trasfusione di GRL. Sospetta sempre un IM (assenza di dolore toracico con emorragia massiva)
  • Esame fisico: valuta GCS, ispezione generale, cuore, polmoni, addome (cicatrici, distensione, ascoltazione per soffi e peristalsi), alterazioni cutanee, esplorazione rettale, visione feci, sangue occulto
  • Catetere vescicale per monitoraggio urine, valutare ematuria (aneurisma addominale)
  • Sospendere qualsiasi introito per bocca
  • Se farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, correggere coagulopatia: vitamina K, plasma fresco, complesso protrombinico, acido tranexanico
  • Se ED superiore: iniziare subito PPI 80 mg ev in bolo, prima dell’endoscopia, seguito da infusione
  • Dopo la stabilizzazione iniziale, chiedere consulenza chirurgica o gastroenterologica
  • Non più indicato dalle attuali linee guida il sondino naso-gastrico. Consultare l’endoscopista
  • Fattori prognostici di gravità: urea (>10 mg%); Hb (< 12 g% uomo; <10 g% donna); PA <100 mmHg; Polso > 100 bpm; melena in atto; sincope; epatopatia; insufficienza cardiaca
  1. Definire la sede del sanguinamento
  • Nel 90% delle ED, la causa è nel tratto digestivo superiore (sopra il legamento del Treitz). Nell’80-85% l’emorragia è regredita all’arrivo in PS, anche se può ripresentarsi. Si manifesta con ematemesi e/o con melena. L’ ematochezia a partenza dal tratto digestivo superiore è spesso indice di emorragia grave con aumentata mortalità, complicanze e necessità di chirurgia. Considerare sempre una fistola aorto-enterica, nei pazienti con pregresso intervento per aneurisma dell’aorta addominale. A paziente stabilizzato, se emorragia ancora in atto, o parametri di gravità alterati, consultare il gastroenterologo o il chirurgo per endoscopia d’urgenza. Se l’emorragia non è controllata dall’ endoscopia, predisporre per intervento di laparotomia esplorativa. Se fattori prognostici rientrati nella norma, consultare il gastroenterologo per programmare endoscopia
  • L’emorragia del tratto digestivo inferiore si manifesta con ematochezia, o anche con melena, quando la peristalsi è ridotta. Bismuto e ferro per os causano feci nerastre o pseudomelena. Feci striate di sangue, o tracce di sangue rosso vivo sulla carta igienica, sono indice di emorroidi o di ragade anale

ULTERIORE VALUTAZIONE DELL’EMORRAGIA DIGESTIVA

Stabilizzate le condizioni emodinamiche, si completa la valutazione del paziente con lo scopo di individuare la causa dell’emorragia, prevenire ricadute e definire la terapia.

  1. Anamnesi: recenti emorragie digestive, varici esofagee, alcol, FANS, anticoagulanti o antiaggreganti orali, farmaci steroidei, perdita di peso, disturbi dispeptici, alterazioni dell’alvo, chirurgia addominale recente, conati di vomito o vomito prima dell’ematemesi, emorroidi, ragadi anali, traumi rettali (sessuali), farmaci, integratori alimentari, patologie sistemiche (linfoma, HIV)
  2. Esame fisico: segni vitali (rivalutare ogni 15 minuti); esame cardiopolmonare; esame dell’addome (se dolore addominale intenso e persistente in anziano, escludere ischemia mesenterica; se segni peritoneali, escludere perforazione; se peristalsi accentuata, sangue dalle alte vie); segni di malattia cronica epatica (l’emorragia nel cirrotico con varici note, proviene da sorgenti diverse dalle varici nel 50%); cute e annessi: teleangectasie possono indicare m. di Rendu-Osler-Weber; esplorazione rettale: emorroidi, ragade anale, feci ematiche in ampolla
  3. Indagini diagnostiche: nelle ED superiori, l’EGDS è l’indagine più accurata, localizza la sorgente di emorragia nel 75-95%, da eseguire entro 12 ore nel paziente ancora sanguinante o instabile, entro 24 ore nel paziente stabile. Consente efficace emostasi, con beneficio terapeutico. L’esame radiologico delle prime vie digestive non ha alcun ruolo. L’angiografia è utile quando l’endoscopia non identifica la sorgente di emorragia.  Nelle ED inferiori, la colonscopia è l’esame di scelta, diagnostico e terapeutico; con epinefrina si possono bloccare le sedi di emorragia. In alternativa, con paziente stabile, si ricorre all’anoscopia o alla rettosigmodoscopia.- L’esame del colon con bario non è indicato. Più utile l’angiografia mesenterica, se la perdita supera 0,5-1 ml/min, che consente anche embolizzazione selettiva, o l’uso di vasopressina. Maggiore accuratezza si ottiene con l’angiografia TAC. Infine, la scintigrafia con tecnezio può trovare indicazione quando la perdita ematica è maggiore di 0.1 ml/min.    
  4. Prevenire ricadute emorragiche: Nel paziente stabilizzato sono indispensabili frequenti controlli, ogni 4 ore, della diuresi, e di Hb, Ht, EGA. Altrettanto dicasi per il continuo controllo delle feci. Il sondino nasogastrico non trova indicazione per la mancanza di beneficio, emersa da vari studi. Un lavaggio vigoroso può causare erosioni gastriche

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI EMORRAGIE SUPERIORI

Da ricordare:

  • Possibile presentazione con ematemesi o melena
  • L’emorragia può manifestarsi con ematochezia
  • La malattia ulcerosa peptica è causa del 50% delle emorragie superiori
  • Iniziare sempre con PPI in bolo
  • L’endoscopia è sempre diagnostica e spesso terapeutica

  1. ULCERA PEPTICA

Di solito si associa a dolore epigastrico o al quadrante superiore sinistro, e bruciore. Storia clinica di dispepsia per anni. Presentazione: acuta: insorgenza improvvisa, emorragia massiva e sintomi e segni di shock; cronica: frequente nell’anziano con lunga dispepsia: progressiva astenia e faticabilità, sangue occulto nelle feci, anemia ipocromica da lento sanguinamento. Subito PPI in bolo (pantoprazolo 80 mg), seguito da infusione 10 mg/H. Endoscopia con paziente stabile. Ricerca Hp, se positivo, terapia eradicante

  1. GASTRITE

Dispepsia da anni. Talora associata a vomito post-prandiale. Cause: infezione da Hp, alcol, aspirina, caffeina, FANS. Endoscopia: se non risponde a PPI, e stile di vita. Spesso associata a esofagite e duodenite. Raramente emorragia massiva, che si può avere in presenza di ipertensione portale e coagulopatie.

  1. SINDROME DI MALLORY-WEISS

Lacerazioni della mucosa e sottomucosa esofagea dopo ripetuti conati o franco vomito; anche a seguito di compressione del torace, tosse o starnuti intensi, sforzi a defecare. Responsabile del 10% delle ED superiori. Ematemesi nell’85% dei casi. Di solito risoluzione spontanea, ma morte nel 3% per emorragia. Fattore di rischio: alcol. Gastroscopia: diagnostica e terapeutica (iniezioni di epinefrina o embolizzazione di vasi sanguigni). PPI in bolo per ridurre l’acidità. Antiemetici

  1. VARICI ESOFAGEE

Epatopatia cronica da alcol o virus, con ipertensione portale e varici esofagee. Nei paesi in via di sviluppo, la causa dominante è l’infestazione parassitaria. Emorragia nel 40% con alta mortalità. In circa il 50% dei pazienti con varici note, l’emorragia GE è di altra sorgente. L’endoscopia è obbligatoria per la diagnosi e la terapia. L’emorragia profusa può richiedere intubazione tracheale. Terapia: octeotride o somatostatina, antibiotici come profilassi, PPI in bolo. Scleroterapia o legatura delle varici, in endoscopia, bloccano l’emorragia nel 90%. In rare evenienze si ricorre al sondino di Sengstaken-Blakemore per tamponare una emorragia inarrestabile, prima della conferma endoscopica.

  1. EMOBILIA

Sanguinamento nelle vie biliari con emorragia digestiva superiore. È secondaria a traumi, tumori epatici, calcoli, parassiti. In endoscopia si osserva sangue fuoriuscire dall’ampolla. L’emorragia è lieve-moderata. L’angiografia TAC evidenzia la sede e consente embolizzazione del vaso.

  1. FISTOLA AORTO-ENTERICA

Complicanza di aneurisma dell’aorta addominale o di pregresso intervento chirurgico riparativo. L’anamnesi è fondamentale e indirizza verso l’immediata consulenza vascolare o cardiochirurgica per intervento d’urgenza, nel paziente instabile. Nel paziente stabile, immediata ultrasonografia, seguita da TAC toraco-addominale con contrasto per conferma.

 

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI EMORRAGIE INFERIORI

Da ricordare:

  • Ematochezia: nel 10% proviene dal tratto digestivo superiore
  • L’emorragia si risolve spontaneamente nell’8085% dei casi
  • La colonscopia o la rettosigmoidoscopia consentono quasi sempre la diagnosi
  • Le cause più comuni variano con l’età: 
    • Adolescenti o giovani: diverticolo di Meckel, MICI, polipi
    • Adulti fino a 60 anni: diverticoli, MICI, neoplasie
    • Oltre i 60 anni: angiodisplasia, diverticoli, neoplasie
  1. DIVERTICOLOSI

Tipicamente asintomatici, i diverticoli possono causare dolore crampiforme, dolore addominale inferiore, dolorabilità alla palpazione nel QIS. Anche tenesmo, stipsi o diarrea. Emorragia massiva può manifestarsi acutamente senza precedenti anamnestici. Può essere necessaria chirurgia d’urgenza. Dopo stabilizzazione, colonscopia per la diagnosi. L’angiografia selettiva consente embolizzazione. Il paziente richiede controlli nel tempo e adeguata terapia

  1. ANGIODISPLASIA

Sanguinamento asintomatico, lieve o importante. Si manifesta con: sangue occulto nelle feci o ematochezia o melena. Molti pazienti hanno età > a 60 anni e associate malattie cardiache o renali. Nel 90% l’emorragia cessa spontaneamente. Se perdita superiore a 0,1 ml/min, scintigrafia con GR marcati con tecnezio o angioTAC. L’elettrocoagulazione da buoni risultati nelle lesioni sanguinanti, visualizzate con colonscopia. In alternativa, embolizzazione tramite angioTAC

  1. EMORROIDI

Causa più frequente di ematochezia nell’adulto. Primo sintomo di emorroidi interne. Storia di difficoltà nella defecazione. Ripetuto sanguinamento causa anemia. Rara una emorragia massiva, possibile con ipertensione portale. Rettoscopia per la diagnosi: con fibroscopio flessibile visualizzazione retrograda della giunzione ano-rettale. Dieta ricca di fibre (psyllium) e abbondante idratazione. 

  1. POLIPI DEL COLON

Causano rettorragia asintomatica, talvolta riscontro occasionale in colonscopia. Da asportare, sempre esame istologico

  1. COLITE

Si manifesta con crampi addominali, diarrea sanguinolenta mista a muco e pus, febbre, perdita di peso, anemia. Coprocolture ripetute per escludere cause infettive: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile, Candida. Nella colite ulcerosa il retto è sempre compromesso. In colonscopia o rettoscopia, la mucosa rettale è friabile e presenta erosioni e infiammazione diffusa. Nei pazienti anziani escludere la colite ischemica: si manifesta con ematochezia e il retto è risparmiato

  1. MALATTIA DI CROHN

Un terzo dei pazienti presenta sangue rosso vivo, rara l’emorragia massiva. E’ presente dolore addominale, anoressia, diarrea, perdita di peso, astenia, manifestazioni sistemiche. Frequente la formazione di fistole, erosioni, emorroidi. La malattia risparmia il retto. Per la diagnosi, endoscopia del tratto digestivo superiore e inferiore. Escludere infezione amebica prima di usare steroidi

  1. ULCERTA SOLITARIA DEL RETTO

Infrequente lesione del retto, associata a prolasso rettale, presente negli anziani con stipsi cronica. Si manifesta con ematochezia e muco. Evitare la chirurgia. Idratazione abbondante, fibre, lassativi osmotici. 

  1. DIVERTICOLO DI MECKEL

Presente nel 2% della popolazione, nel 25% dei casi diventa sintomatico e un quarto di questi pazienti manifesta emorragia digestiva inferiore. Di solito è colpita l’età inferire a 2 anni, raramente dopo i 10 anni. I sintomi sono simili a una appendicite acuta. L’emorragia è la principale complicanza, seguita da ostruzione intestinale. La diagnosi si ottiene con angioTAC. È richiesto l’intervento chirurgico.

 

ABBREVIAZIONI 

ED: emorragie digestive; EGDS: esofagogastroduodenoscopia; ABC: Airways, Breathing, Circulation; CAD: coronary artery disease; PA: pressione arteriosa; EGA: emogasanalisi; GRL: globuli rossi lavati; GLS: Glasgow Coma Score; PPI: Proton Pomp Inhibitors; Hp: Helicobacter pylori; MICI: malattia infiammatoria cronica intestinale; QIS: quadrante inferiore sinistro 
 

BIBLIOGRAFIA

Stone CK, Humphries RL. Current diagnosis & Treatment: Emergency Medicine. 8Ed. - Gastrointestinal bleeding. 2021 McGraw Hill.

Saltzman JR et al. Approach to acute upper gastroentestinal bleeding in adults. UPTODATE, Oct 04, 2021

Strate L et al. Approach to acute lower gastroentestinal bleeding in adults. UPTODATE, Jun 21, 2021