Si tratta di una donna di 76 anni con fenomeni di depressione e diminuzione della capacità cognitiva, che nell’estate del 2015 ha incominciato ad accusare aggravamento della stipsi di cui normalmente soffriva e curava con blandi lassativi ed ha incominciato ad accusare dolori piuttosto violenti a carico dei quadranti inferiori dell’addome con particolare accentuazione a livello della fossa iliaca sinistra. Contemporaneamente sono comparsi sintomi di cistite dolorosa con urine alquanto torbide.
Nell’anamnesi remota risultava una istero-annessiectomia eseguita 10 anni addietro per fibromatosi uterina.
Era comparsa anche febbricola con temperatura massimo di 37.8 C°.
Nell’anamnesi oltre ad un moderato decadimento della capacità cognitiva comparso recentemente si associava una sindrome depressiva di origine prevalentemente endogena.
Per la comparsa dei disturbi addominali fu visitata dal medico curante che, avendo riscontrato alla palpazione dolenzia piuttosto intensa ai quadranti inferiore dell’addome a sin, con apprezzamento di una massa ovoidale posta trasversalmente ed alquanto irregolare con sensazione di impastamento e modica resistenza consigliò ricovero per sospetto peritonismo. Avendo rinunciato la Signora il ricovero ospedaliero urgente, di fronte al rifiuto del ricovero anche su volontà dei familiari in considerazione delle condizioni psichiche, si chiese l’ esecuzione urgente di ecografia addominale.
La ecografia del 17.08.15 escludeva qualsiasi lesione a carico dei quadranti superiori dell’addome compreso quindi il fegato, vie biliari e pancreas, mentre in sede pelvica-ipogastrio e para-vescicale sinistra si documentava: “presenza di un’area disomogenea ad eco struttura mista, anecogena – similcistica ed ipoecogena di circa 6 cm che avvolge il colon di sn ed il sigma, il quale sigma per tutto il suo decorso mostra pareti alquanto ispessite. Tale neoformazione è di non di un’univoca interpretazione (di pertinenza ovarica- peritoneale- sigmoidea?). La vescica appare lievemente distesa a pareti regolari. Si consigliano approfondimenti con TAC, colonscopia”.
In data 26.08.15 viene eseguita TAC che dimostra: “Non alterazioni ad altri organi addominali. A carico del piccolo bacino è evidente un tratto di sigma esteso ci circa 15 cm a pareti marcatamente e disomogeneamente ispessite , a sn, contigua alla parete del sigma è evidente una neoformazione ovalare solida di 66 x32x45 mm circa contenente formazione rotondeggiante ipodensa di tipo liquido di circa 35 x 28 x 15 mm, antero-lateralmente ad essa è presente altra formazione ovalare solida più piccola con diametri assiali di 30 x 15 mm circa contenente anch’essa formazione ipodensa ovalare di 12 x 8 mm circa : concomita diverticolosi del sigma e del colon . Si rivelano a carico di tutto il colon numerosi diverticoli.
Non significative linfo-adenomegalie. Si consiglia approfondimento con colonscopia e RNM.”
Alla luce di tali reperti e delle alterazioni dell’emocromo che mostrava una evidente neutrofilia, aumento della VES e PCR, presenza nelle urine di forte carica batterica di origine fecale e in considerazione del quadro clinico ecografico e TAC si delineano i seguenti indirizzi diagnostici:
- Esclusione di verosimile neoplasia ovarica con carcinosi peritoneale per il fatto che è stata operata in passato di istero-annessiectomia per lesioni di natura non neoplastica
- Possibile neoplasia del sigma con metastasi peritoneali
- Ascessualizzazione peridiverticolare (peritonite saccata) del sigma con ispessimento di natura infiammatoria del colon sn, sigma stesso.
- Mega-diverticolosi del colon sn e sigma con peridiverticolite e perforazione minima in vescica.
Di fronte a tale quadro cercando restringere il campo delle ipotesi iniziali si giunge a tali conclusioni: certamente si tratta di un patologia acuta febbrile non diffusa all’addome, pertinente soprattutto gli organi dell’addome in regione inferiore del fianco di sn, ipogastrio e fossa iliaca o scavo pelvico con verosimile interessamento in tale sede del peritoneo e quindi una patologia in diretta contiguità con il sigma-colon sia primitiva che secondaria associata ad un processo intraperitoneale attiguo di tipo infettivo-infiammatorio.
Pur non escludendosi quindi una possibilità di neoplasia sigmoidea e non potendosi approfondire che con esami più specifici tale ipotesi, ci si orienta verso una diverticolosi complicata da diverticolite con verosimile perforazione in vescica ed possibile Ascessualizzazione coperta o pelviperitonite acuta saccata peri sigmoidea. La terapia in attesa dell’evoluzione del quadro clinico è quella antibiotica sulla scorsa dell’antibiogramma urinario.
Si è evitata la colonscopia poiché all’esplorazione rettale si apprezzavano feci compatte e aumentate di consistenza nell’ampolla e sigma e non essendo consigliata, per il sospetto di perforazione sigma-colon discendente, lo svuotamento e la necessaria insufflazione del colon: il trattamento migliore possibile è quello dell’infezione sulla scorsa del riscontro batterico urinario di escherichia coli sensibile alle cefalosporine e ciprofloxacina.
Si consulta comunque un chirurgo che consiglia un’eventuale cistoscopia per valutare possibile presenza di una fistola entero-vescicale e di soprassedere intanto ad un intervento che consisterebbe in un ampia resezione del sigma ed di parte del colon discendente, considerando le condizioni generali piuttosto scadute della paziente insistendo sul trattamento antibiotico associato a lattulosio per facilitare l’alvo né d’altra parte avrebbe avuto un significato mettere a dimora una sonda non esistendo le evidenze di una peritonite più o meno saccata..
Alla luce del risultato della Tac ed al sensibile miglioramento con la terapia antibiotico si esclude definitivamente una carcinosi peritoneale e la presenza di una ascesso peridiverticolare saccato, mentre si conclude infine per una mega-diverticolosi del sigma, infiammazione della parete dei diverticoli cronica riacutizzata del sigma-colon sn, cistite fecaloide da perforazione limitata di un diverticolo in vescica per contiguità.
A seguito della terapia antibiotica consegue un miglioramento delle condizioni locali e generali con scomparsa della febbricola e miglioramento dei disturbi urinari, vi è anche un certo recupero delle facoltà cognitive. Si prescrivono cicli di metronidazolo alternati a ciprofloxacina. Vi è un progressivo miglioramento dei dolori addominali sino alla loro scomparsa e una sufficiente regolazione dell’alvo.
L’ultima ecografia a 3 anni di distanza mostra una diminuzione spiccata del processo infiammatorio sigmoideo una riduzione dei diverticoli il più grande di 35 mm di diametro.
Ci troviamo di fronte ad una delle cause gravi di della diverticolosi, che in sintesi sono:
- sanguinamento,
- diverticolite,
- stenosi viscerale da cicatrizzazione di diverticolite cronica
- perforazione con peritonite in genere saccata e negli organi contigui: vescica e vagina.
- rarissima la mega-diverticolosi.
Il primo quesito che si pone di fronte al quadro descritto è quanto la diverticolosi è frequente e quale è il suo peso nell’ambito delle malattie del tubo digerente acute e croniche in relazione al moderno, civile stile di vita soprattutto dietetico, dell’aumento della life expectancy ed a causa soprattutto delle sue serie complicanze
La diverticolosi del Colon, che è un’alterazione anatomica che interessa quasi tutta la parete del colon. ma in particolare la parete del colon sinistro, è frequentemente diagnosticata durante l’esecuzione di esami strumentali, quali la colonscopia o il clisma opaco ed altre tecniche. Nei Paesi Industrializzati è in crescente aumento soprattutto a causa della maggiore aspettativa di vita della popolazione e della dieta, come ha dimostrato Burkitt già nel 1972, confrontando le popolazioni bianche del mondo occidentale con i popoli africani sotto-equatoriali
In Europa ha un’incidenza che arriva al 5% nei soggetti di età inferiore ai 40 anni , per raggiungere più del 65 % nei soggetti dai 65 anni in su e costituisce una sempre più frequente causa di ospedalizzazione. Circa il 20% dei pazienti sviluppano sintomatologia, il resto sono asintomatici e il rilievo diverticolare risulta casuale a seguito delle comuni metodiche diagnostiche.
La complicanza sintomatica maggiore è la Diverticolite Acuta caratterizza, invece, dalla presenza di dolore addominale severo e prolungato, febbre ed alterazione degli esami ematochimici (leucocitosi neutrofila e rialzo della PCR) fino alla possibilità di sviluppare complicanze quali ascessi, perforazioni e peritonite. In secondo luogo si osservano i sanguinamenti fecali e le stenosi infiammatoria cronica. La eterogeneità di questi quadri clinici si ripercuote nella pratica clinica in altrettanti diversi approcci farmacologici o chirurgici.
Secondo quesito: Quali gli strumenti per la diagnosi della diverticolosi complicata?
La scelta tra le tecniche di imaging dipende dall’età del paziente, dai fattori di rischio associati a condizioni patologiche e dalla preferenza personale del paziente.
Mentre la colonscopia è attualmente la metodica consigliata per la gestione della malattia diverticolare con sanguinamento sì da differenziarla dalle IBD (malattie infiammatorie intestinali), dal cancro colon-rettale o dalle rare coliti ischemiche degli anziani, la colon-TC, per quanto con sensibilità diagnostica minore della colonscopia , può fornire una visione equilibrata del quadro patologico, incorporando l’analisi visiva con analisi quantitativa.
Tale procedure è fortemente raccomandata nei casi in cui la colonscopia è incompleta, fallita o è irrealizzabile, ma è controindicata in condizioni addominali acute, come la diverticolite acuta, a causa dell’alto rischio di complicanze (per es. perforazioni).
La TAC semplice o meglio con mezzo di contrasto, quando disponibile è l’esame più utile ed in grado di distinguere tra un’infiammazione diverticolare acuta o cronica senza o con stenosi e / o fistole e / o ascessi e naturalmente valutare l’eventuale presenza di altre patologie intraddominali
L’ecografia comunque, se eseguita da un operatore esperto, è un buon strumento di prima linea per identificare la diverticolite acuta e le sue complicazioni intra-addominali.
Terzo quesito: Quale l’iter diagnostico e terapeutico?
Figura 1, L’iter diagnostico e terapeutico viene riportato nel seguente algoritmo:
Nota: Hinkey ha classificato il grado di complicanza batterica dei diverticoli
I Ascesso pericolico
II Ascesso pelvico intraddominali o retroperitoneale
III peritonite generalizzato purulenta
IV Peritonite fecale generalizzata.
A seconda delle situazioni che portano da un trattamento d’attesa all’asportazione della parte sigma colon coinvolte.
La diverticolite acuta come un’eventuale diffusione dell’infezione deve ovviamente essere curata con antibiotici, ma il timing dell’eventuale ospedalizzazione non è del tutto preciso; recenti evidenze sembrano mostrare che nella diverticolite acuta non complicata l’ospedalizzazione non sia obbligata ed il trattamento domiciliare sia sicuro ed efficace. Tuttavia, nei pazienti con diverticolite acuta non particolarmente seria, ma con età superiore agli 80 anni o in presenza di immunodepressione o comorbidità (diabete, insufficienza renale cronica, malattie ematologiche maligne, infezione HIV, chemioterapia, trapianto, terapia steroidea cronica, etc..) l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici sono fortemente consigliati.
Quarto quesito: Quando e come intervenire?
Il trattamento chirurgico della malattia diverticolare è un’opzione terapeutica da riservare ai quadri di diverticolite acuta complicata (es. perforazione con o senza ascesso) che non possono essere trattati conservativamente (con o senza ospedalizzazione) o per esiti infiammatori cronici ( es. stenosi o fistole).
In caso di ascessi diverticolari di piccole dimensioni (<4 cm) e localizzati, la prima linea terapeutica tuttavia è la terapia antibiotica per os o ev ., associato o meno al drenaggio percutaneo guidato (TC-guidato/ECO-guidato).
Il caso riportato pur non pone alcuni interrogativi che sono:
- Si poteva sospettare una diverticolosi complicata: considerando l’età e l’incremento dello sviluppo dei diverticoli con l’età? Si, ma si ponevano anche altre possibilità diagnostiche ed in primis una neoplasia colon-sigma.
- Si poteva clinicamente sospettare una delle complicanze più serie della diverticolosi? Sì ma non vi era da escludere ancora una possibilità di neoplasia del sigma e diffusione alla pelvi e perforazione in vescica.
- Si poteva diagnosticare una mega-diverticolosi non avendo mai avuto problemi addominali seri e modificazione dell’alvo (la stipsi è un reperto comunque nell’età avanzate)?. No poiché non vi erano precedenti riscontri e la diagnosi, anche a seguito dell’ecografica iniziale, era dubbia e la TAC parzialmente conclusiva.
- Una volta diagnosticata la complicanza l’iter terapeutico doveva, seguendo le varie linee guida internazionali, prevedere il ricovero, molte delle quali auspicano il ricovero rimanendo ivi per valutarne l’evoluzione? Si, ma si poteva mantenere una situazione di vigile attesa domiciliare, anche in relazione alle valutazioni dei medici curanti.
- La fistola vescicale con la cistite fecaloide era un’indicazione all’intervento? Si, ma solo se ampia e tale da dare emissione di gas e feci con le urine.
Pur essendo l’intervento chirurgico in condizioni ottimali per un soggetto con un quadro sopradescritto - che avrebbe risolto anche con l’asportazione della parte interessata pressoché completamente il quadro ed evitato eventuali complicanze o recidive future – in questo soggetto per le condizioni psichiche - si scelse la posizione d’attesa attiva domiciliare facendo alti dosaggi di antibiotici sulla scorta dell’antibiogramma urinario. Trasformando il quadro clinico in uno stato di cronicizzazione a bassa soglia ed accettabile con risoluzione anche della stasi fecale sigmoidea ed ampollare ed in uno stato di autosufficienza.
Quinto quesito: Quali le conclusioni e quale l’inquadramento della diverticolosi gigante del colon?
Il quadro descritto ci porta a concludere che pur essendo i fenomeni ascessuali tra le complicazioni frequenti e pericolose della diverticolosi, non bisogna trascurare anche la possibilità di una mega-diverticolosi che può confondersi in certe circostanze con una ascesso peridiverticolare saccato e perforato: il che può orientare a prender una posizione d’attesa e di controllo domiciliare anche senza ospedalizzazione, mirato peraltro a curare l’infezione, anche se in parte ciò, come si è detto, contrasta con le linee guida internazionali sul trattamento delle complicanza diverticolari che non tengono conto di condizioni eccezionali, ma non rarissime, quali appunto i diverticoli giganti del colon,
I quali, indicati anche come pseudodiverticoli giganti del colon, sono condizione molto rara descritta nel 1946 dai francesi Bobin e Bonte dal punto di vista anatomo-patologico, mentre la prima descrizione radiologica è del 1956 e da allora ne sono stati descritti in letteratura circa 160 casi.
La diagnosi se non si complica con un altrettanto raro processo infettivo o si perfora, è caratterizzata dal riscontro di masse di grande volume per lo più asintomatiche che una volta scoperte alla palpazione, risultano solitamente all’immagine strumentale essere piene di feci e gas e comunicanti con il lume del colon.
Sebbene nella stragrande maggioranza dei casi non siano veri diverticoli del colon la maggior parte (> 90%) si forma nel colon sigmoideo, ma possono verificarsi in qualsiasi parte del colon.
Esse sono state divise in tre diversi tipi:
1. pseudodiverticoli gigante (o tipo I), in questo caso la mucosa ernia attraverso la parete muscolare e progressivamente s’ingrandisce dal gas colonico, tramite un meccanismo di tipo a valvola: la parete è costituita da resti della mucosa muscolare e della muscolatura propria, che sono permeati dal tessuto di granulazione cronico;
2. diverticoli giganti del colon infiammatorio (o tipo II). La maggioranza dei casi (~ 70% dei casi) sono il risultato di perforazione e formazione di una cavità ascessuale persistente che rimane in comunicazione con il lume del colon Può anche essere inteso come una perforazione del colon contenuta cronica
3. veri diverticoli giganti del colon (o tipo III) raro (~ 10% dei casi)
Contengono tutti gli strati della parete del colon: sierosa, muscolosi, sottomucosa e mucosa.
Caratteristiche radiografiche ed ecografiche.
L'imaging svolge un ruolo determinante nella diagnosi dei diverticoli colonici giganti in quanto con colonscopia potrebbero non essere identificati a causa del loro piccolo ostio .
La radiografia normale può mostrare grandi cisti piene di gas con un livello di gas liquido La TAC è la migliore modalità di imaging per la diagnosi: mostra il diverticolo come una cavità anche con pareti sottili piena di gas, liquido o feci, a volte con calcificazioni nel caso di infiammazione cronica. Altrettanto utile è l’ecografia che non sempre da i precisi limiti della formazione, ma può valutarne l’evoluzione con le sue complicazioni che sono:
la perforazione / formazione di ascessi i più comuni, meno frequenti il volvolo intestinale, l’ostruzione intestinale, il sanguinamento gastrointestinale, l’ adenocarcinoma insorto nel diverticolo
Il trattamento definitivo per un diverticolo gigante è la chirurgia specie nelle complicazioni; tuttavia, come nel caso descritto che si aggiunge ai limitati casi riportati nella letteratura, la necessità di tale drastica soluzione che avrebbe comportato un’ampia sigmoido-colectomia, non sempre si pone specie nei soggetti con altre gravi comorbilità anche neurologiche.
Atteso che il curante, anche con il conforto di diversi specialisti, a domicilio assuma una posizione di attivo e razionale impegno assistenziale.